A Hidrocinesioterapia como forma de Tratamento da Escoliose Idiopática Tóraco Lombar

Resumo

O objetivo desta revisão bibliográfica é verificar a eficácia da hidrocinesioterapia no tratamento da Escoliose Idiopática Tóraco Lombar. Escoliose de pequeno grau pode ou não evoluir para uma curvatura mais acentuada e grave, portanto, é necessário o tratamento precoce com técnicas menos agressivas. Os ortopedistas, geralmente sugerem o tratamento com colete ou cirurgia nos casos acima de 45º Cobb, e a Fisioterapia tem obtido bons resultados com técnicas menos frustrantes aos pacientes que apresentam menor angulação. Com o passar dos anos muitos tratamentos alternativos têm sido propostos, incluindo o tratamento fisioterapêutico, e muitos especialistas questionam a eficácia deste tratamento, quando submetidos a testes científicos rigorosos. Afirmam que a cirurgia é o único método de tratamento que pode significativamente diminuir a magnitude de uma curva escoliótica e o colete interromper a progressão da curvatura. Para tanto, se faz necessário o presente trabalho de conclusão de curso, baseado na aplicação da Hidrocinesioterapia como tratamento fisioterapêutico para escoliose idiopática. A água por oferecer propriedades tão peculiares, torna-se uma excelente alternativa para prevenir tal patologia, pois dentre os vários benefícios que este meio proporciona, a facilidade de movimentos que são possíveis no ambiente aquático e a descarga de peso sobre a coluna, torna a hidrocinesioterapia um trabalho essencial para ser administrado.

Palavras chaves: escoliose idiopática tóraco lombar, tratamento, fisioterapia, hidrocinesioterapia.

Abstract

The objective of this bibliographical revision is to verify the effectiveness of the hidrocinesioterapia in the treatment of the Escoliose Idiopática Tóraco Lombar. Escoliose of small degree can or not to evolve more for an accented and serious bending, therefore, is necessary the precocious treatment with less aggressive techniques. The ortopedistas, generally suggest the treatment with vest or surgery in the cases above of 45º Cobb, and the Fisioterapia has gotten good resulted with less frustrating techniques the patients who present minor angulação. With passing of the years many alternative treatments have been considered, including the treatment fisioterapêutico, and many specialists question the effectiveness of this treatment, when submitted rigorous the scientific tests. They affirm that the surgery is the only method of treatment that can significantly diminish the magnitude of a escoliótica curve and the vest to interrupt the progression of the bending. For in such a way, if it makes necessary the present work of conclusion of course, based on the application of the Hidrocinesioterapia as idiopática fisioterapêutico treatment for escoliose. The water for offering so peculiar properties, becomes an excellent alternative to prevent such pathology, therefore amongst the some benefits that this way provides, the easiness of movements that are possible in the aquatic environment and the discharge of weight on the column, becomes the hidrocinesioterapia a work essential to be managed.

Words keys: escoliose idiopática tóraco lombar, treatment, fisioterapia, hidrocinesioterapia.

Introdução

O organismo humano, nas diversas fases do seu desenvolvimento, é o resultado de inúmeras interações entre o patrimônio genético com os fatores ambientais, comportamentais, sócio econômicos e culturais. Sendo assim, uma pessoa se distingue da outra por apresentar diversas característica peculiares. Escoliose é uma palavra derivada do grego skolíosis que significa curvatura. A escoliose pode ser definida como uma deformidade da coluna vertebral complexa nos três planos do corpo (frontal, sagital e transverso), cujo principal componente é o desvio lateral anormal no plano frontal. Difere da hipercifose e da hiperlordose, que são deformidades que ocorrem no plano sagital principalmente. O início da escoliose pode ocorrer no período pré-natal, na infância, na adolescência ou, mais raramente, na vida adulta. No último caso, resulta de alterações degenerativas da coluna, próprias do envelhecimento. A escoliose pode progredir quando há imaturidade esquelética, sendo mais comum durante o período do estirão puberal. A progressão é influenciada por fatores como tipo de curva (localização e magnitude), idade, sexo e causa. No esqueleto maduro, a progressão é rara e acontece quando o desvio é superior a 40 graus. A progressão além de 60 graus no segmento torácico pode comprometer a função cardiopulmonar devido à doença respiratória restritiva. Acima de 100 graus, a mortalidade aumenta duas vezes em relação à população geral, mas felizmente essa evolução é rara.

A observação rotineira da coluna vertebral em flexão, por meio do exame físico com uma manobra conhecida como teste de Adams, pode evitar o agravamento da escoliose na medida em que permite o diagnóstico e o tratamento precoces. A escoliose pode ser classificada de acordo com etiologia. Entretanto, a maior parte das escolioses não apresenta causa conhecida, sendo classificada como escoliose idiopática. A escoliose não-idiopática é causada por um tipo específico de doença ou condição que apresenta, entre outras manifestações clínicas, a escoliose.

A escoliose pode ser classificada também em compensada (equilibrada) ou descompensada (desequilibrada). O termo compensado ou equilibrado aqui se refere ao desvio lateral compensatório para o lado oposto secundário ao desvio original (curva primária). Se os valores dos desvios opostos são semelhantes, o resultado será uma escoliose com curva compensada. Essa informação pode influenciar de forma significativa o plano de tratamento.

A escoliose pode ser classificada ainda de acordo com a estruturação da curva em não-estruturada ou estruturada. A escoliose não-estruturada caracteriza-se pela flexibilidade e pelo potencial de reversão, uma vez corrigida a causa. Em alguns casos, pode ser considerada um estágio anterior à escoliose estruturada. A escoliose estruturada é caracterizada pela fixação ou rigidez da deformidade. Na deformidade rígida, o paciente não consegue ativamente corrigir ou manter corrigido o desvio. A estruturação da curva decorre de alterações morfológicas na estrutura óssea da coluna vertebral, no gradil costal e nos tecidos adjacentes.

A hidrocinesioterapia um meio para tratamento de pacientes com Escoliose Idiopática, porque aumenta amplitude de movimento, aumenta a força muscular do membro lesado e mantém a força do membro são, treinos de equilíbrio, marcha e propriocepção, realização de exercícios de agilidade, velocidade e mudança de direção, exercícios de consolidação óssea com diminuição da percepção da dor, ausência de risco de quedas ou lesões resultante de quedas e realização de exercícios antes que em solo poderiam ser difíceis ou não indicados e ainda estar em um ambiente agradável e de liberdade de movimento.

Todos os benefícios em conjunto aceleram o tratamento, são efetivos para melhorar a qualidade de vida destes pacientes, o que reflete de forma positiva na auto estima destes. Atualmente o termo “hidrocinesioterapia” está sendo usado para diferenciar outros tratamentos realizados com o uso da água, portanto apesar das bibliografias usar o termo “hidroterapia”, nós usaremos nesta revisão o termo mais atual. A palavra hidrocinesioterapia deriva das palavras gregas hydor (água), cynesio (exercício) e therapeia (cura), é a terapia de exercícios dentro da água, isto é, que utiliza os princípios físicos da água, como flutuação, pressão hidrostática, viscosidade, densidade, tensão superficial e refração (CAMPION, 2000).

Dentre as principais metas fisioterápicas, a hidrocinesioterapia com o uso dos princípios físicos da água, traz diversos benefícios como: Aumento da amplitude de movimento, aumento de força muscular no membro inferior acometido e manutenção do membro são, treino de equilíbrio, marcha e propriocepção, realização de exercícios de agilidade, velocidade e mudança de direção, exercícios de consolidação óssea com diminuição de dor, ausência de risco de quedas e lesões decorrentes desta, antecipação de exercícios que em solo seriam difíceis ou contra indicados, e ainda realizados em um meio agradável e de liberdade de movimento.

Todos esses benefícios em conjunto aceleram o tratamento, são eficazes melhorando a qualidade de vida destes pacientes, o que reflete ainda em benefícios psicológicos para os mesmos.

Capítulo I

1. Descrição da Pesquisa

1.1 Considerações iniciais

A escoliose trata-se de uma patologia séria, que se desenvolve principalmente nas fases de crescimento e que deve ser tratada precocemente. Escoliose é o desvio lateral não fisiológico da linha mediana. Devido ao alinhamento vertebral e às relações estruturais das bordas vertebrais e às articulações posteriores, a inclinação lateral é acompanhada por rotação simultânea (CAILLIET, 1979). A literatura relata vários métodos e recursos fisioterapêuticos que têm sido utilizados para melhorar a escoliose: métodos Schroth, Klapp, Hidrocinesioterapia, exercícios físicos, estimulação elétrica dos músculos, colete associado a exercícios ou isolado, Reorganização Tônica e Fásica da Postura, Osteopatia, Reeducação Postural Global-RPG, Iso-Stretching, dentre outros.

Quando observada precocemente, ainda no perido de transição entre a infância e a adolescência, o tratamento da escoliose tende a apresentar ótimo prognostico, com resultados positivos em um tempo hábil menor, comparado ao tratamento de pessoas adultas. Nestes casos, para traçar um tratamento eficaz para o paciente é fundamental o trabalho conjunto entre a Ortopedia e a Fisioterapia, através da utilização de corretores ortopédicos e de acompanhamento fisioterapeutico, como a Hidrocinesioterapia, pois a água revela qualidades terapêuticas importantes por associar as peculiaridades do meio líquido ás respostas fisiológicas que ocorrem na imersão (ROCHA, 2004, p 115-129).

1.2 Questões norteadoras da pesquisa

Sendo a escoliose idiopática um problema que afeta uma parte considerável da população adolescente, principalmente do sexo feminino, e podendo o diagnóstico precoce garantir tantas melhoras ao paciente questiona-se:

Como a Fisioterapia pode contribuir, a fim de corrigir ou minimizar os problemas advindos da escoliose idiopática?

A fim de buscar a melhor solução para este questionamento, outras perguntas inerentes ao assunto surgem, tais quais:

a) É a Escanometria Óssea o melhor método de diagnosticar precocemente a escoliose idiopática?

b) Pode a escoliose idiopática ser corrigida de forma efetiva e permanente através de um programa de reabilitação fisioterapeutico sem a necessidade de intervenção cirúrgica?

c) Qual a melhor conduta terapêutica para tratar e reabilitar o paciente com escoliose idiopática no menor tempo hábil?

1.3 Objetivos da pesquisa

1.3.1 Objetivos gerais

Realizar uma análise crítica sobre os aspectos que envolvem a avaliação e o diagnóstico da escoliose idiopática, a fim de buscar soluções efetivas para o tratamento desta.

1.3.2 Objetivos específicos

a) Estudar os conceitos teóricos sobre os métodos de avaliação da escoliose e suas conseqüências.

b) Analisar os métodos de tratamento disponíveis, fisioterapeuticos e ortopédicos e associar a utilização de ambos.

c) estabeler a melhor modalidade de intervenção fisioterapeutica bem como seus benefícios e suas contra-indicações.

1.4 Justificativa da investigação

Justifica-se a pesquisa pelo seu valor teórico e social, imprescindíveis ao conteúdo de um trabalho científico no âmbito da Fisioterapia.

Teoricamente, justifica-se a pesquisa, por ser a escoliose idiopática um tema atual e cotidiano.

A relevância social da pesquisa diz respeito a preocupação com o elevado índice de escoliose na população infantil e a ausência de trabalhos que se detêm a estudar o uso

unicamente das técnicas da Hidrocinesioterapia para a Escoliose Idiopática, que direcionou o presente Trabalho de Conclusão de Curso.

No âmbito da Fisioterapia faz-se necessária esta investigação já que a escoleose pode causar até problemas psicológicos, quanto mais grave a curvatura, maior a probabilidade de piora do quadro, mas o tratamento imediato pode evitar uma maior deformidade.

Capítulo II

2. Revisão da Literatura

2.1 Anatomia da Coluna Vertebral

A coluna vertebral é composta, em geral, de 33 (trinta e três) vértebras, sendo sete cervicais, doze torácicas, cinco lombares, cinco sacrais e quatro coccígeas (Fig. 1). Vinte por cento dos indivíduos podem apresentar alteração no número das vértebras, tanto por subtração como por adição, sendo as mais comuns no nível coccígeo e, em segundo lugar, no nível lombar (SIZINIO et al, 2003).

Fig. 1: Coluna vertebral especificando suas regiões.

Fonte: http://www.afh.bio.br/basicos/Sustenta1.htm, 2003.

Entre cada dois pares de vértebras temos os discos intervertebrais, responsáveis por aproximadamente um quarto do crescimento vertebral, sendo a sua desidratação responsável, em grande parte, pela perda de altura da idade senil (Fig. 2). Os corpos vertebrais são formados por uma parte central, o núcleo pulposo, rico em água e mucopolissacarídeos, e outra periférica, o anel fibroso, formado por anéis concêntricos de tecido colágeno (SIZINIO et al, 2003).

Fig. 2: Esquema de vértebras e disco intervertebral.

Fonte: http://www.afh.bio.br/basicos/Sustenta1.htm, 2003.

A vértebra clássica apresenta corpo vertebral (Fig. 3a), arco posterior e lâminas que associados ao corpo vertebral constituem o canal medular (Fig. 3b), pedículos originados verticalmente ao corpo e unindo-se às partes interarticulares, processos espinhosos e transversos, originados respectivamente das lâminas e da junção entre os pedículos e as lâminas, e facetas articulares superiores e inferiores (SIZINIO et al, 2003).

Fig. 3: Vértebra lombar clássica.

Fonte: http://www.afh.bio.br/basicos/Sustenta1.htm, 2003.

A estabilização dinâmica da coluna vertebral é fornecida pelas musculaturas intrínseca e extrínseca. A musculatura intrínseca é profunda, sendo dividida em três grupos principais: os espinhotransversais, originando-se na meia-linha e direcionados proximal e lateralmente até os processos transversos; o segundo grupo, os transversocostais ou espinhoespinhais é direcionado longitudinalmente, de costela a costela, de processos transversos a costelas ou de um processo espinhoso a outro; e o terceiro grupo, os multífidos, os semi-espinhais e os rotadores, que se originam nos processos transversos e se inserem nos processos espinhosos em direção superior e medial. Além desses existem pequenos músculos que ligam vértebra a vértebra, os interespinhais e os intertransversários (SIZINIO et al, 2003).

Além dos diferentes ligamentos raquidianos, supra-espinhoso, infraespinhoso, amarelo, inter apofisário, inter transversário e comum posterior, devemos nos endereçar igualmente aos músculos profundos da coluna, que são, essencialmente o epi-espinhal, o inter-espinhal, o inter-transversal e, sobretudo, o transverso-espinhal (MIRAMAND, 2001).

A musculatura extrínseca se refere ao trapézio e ao latíssimo dorsal, juntamente com o elevador da escápula, originando-se na parte occipital posterior e inserindo-se no ápice da escápula, os rombóides unindo os processos espinhosos torácicos à borda medial da escápula e os músculos estabilizadores do ombro, como o serrátil, que se origina na borda medial anterior da escápula e insere-se no gradil costal anterior (SIZINIO et al, 2003).

Outros dois grupos musculares importantes, por serem estabilizadores vertebrais, são o quadrado lombar e o iliopsoas, que se originam dos processos transversos e inserem-se respectivamente na crista ilíaca posterior e no trocânter menor do fêmur (SIZINIO et al, 2003).

O músculo transverso espinhal merece alguns comentários, tão essencial é o seu papel na constituição da escoliose. Cada vértebra torácica recebe a inserção de dois transversos espinhais completos de cada lado (Fig. 4), além de receber em seu processo espinhoso dois rotadores curtos, dois rotadores longos, dois multífidos e dois semi espinhais (SOUCHARD, 2001).

Fig. 4: Músculos transversos espinhais.

Fonte: SOUCHARD, 2001.

2.2 Aspecto Histórico da Escoliose

A palavra escoliose é originária de palavra grega que significa curvatura, sendo usada em medicina para denominar qualquer curvatura lateral da coluna vertebral (SOUCHARD P et al, 2001).

Hipócrates (1460-1375 a.C.), nascido na Grécia, no livro De Articulationes, do Corpus Hippocratum, foi o primeiro a fazer citações sobre as escolioses, com menção sobre os aspectos clínicos e as formas de tratamento em tração (SOUCHARD P et al, 2001).

Nicholas Andry (1658-1742) escreveu o primeiro livro sobre o sistema musculoesquelético, chamado L’Orthopedie, no qual sugeria que erros posturais e imbalanço muscular eram os principais causadores das deformidades vertebrais, tendo proposto orientações posturais, exercícios e aparelhos de suporte para sua correção e manutenção. A árvore de Andry, símbolo da Ortopedia, demonstra seu interesse pelas deformidades vertebrais (SOUCHARD P et al, 2001).

Uma grande evolução ocorreu na avaliação e no tratamento das deformidades vertebrais com a descoberta dos raios-X, em 1895, por Wilhelm Konrad Roentgen, professor de física em Strassburg (SOUCHARD P et al, 2001).

A evolução nos conhecimentos sobre as escolioses ocorreu com a fundação da Scoliosis Research Society, em Minneapolis, Minesota, EUA, em 1966, sociedade que mantém um congresso anual especificamente sobre as deformidades vertebrais. No Brasil, o primeiro curso sobre escoliose foi realizado no Hospital das Clínicas de São Paulo na década de 50 (SOUCHARD P et al, 2001).

2.3 Escoliose

A escoliose pode ser definida como uma curvatura lateral da coluna vertebral. A sua origem pode vir de uma paralisia, de doenças genéticas ou hereditárias ou de outras causas identificáveis, mas 80% dos casos são idiopáticas e apesar de muito ter sido pesquisado sobre sua etiologia, nenhuma evidência conclusiva foi registrada dos pacientes (SCHROTH, 1992).

O prognóstico geral da escoliose depende de vários fatores, principalmente da idade de fixação da curva e da sua magnitude. O perigo maior da escoliose idiopática acontece durante o período de crescimento na adolescência (SCHROTH, 1992).

Segundo SMITH e FERNIE (1991), ao estudar a biomecânica funcional da coluna vertebral, a progressão de uma curva escoliótica pode ser vista como uma deformação planejada em escalas combinadas por alterações devido ao crescimento. A presença de rotação axial combinada com inclinação lateral pode contribuir para o desenvolvimento de curvas escolióticas exageradas. A deformidade do corpo vertebral que acompanha a escoliose vai adicionando um estado de desequilíbrio.

A escoliose pode ser classificada segundo sua etiologia em estrutural e não estrutural. A estrutural pode ser a idiopática, a neuromuscular e a osteopática e, a não estrutural pode ser causada pela discrepância de membros inferiores, espasmo ou dor nos músculos da coluna vertebral por compressão de raiz nervosa ou outra lesão na coluna e ainda pelo posicionamento do tronco (MOLINA e CAMARGO, 2003).

A terminologia para a localização da curvatura é feita conforme o local onde se encontra o ápice da curvatura e a direção da curvatura é aquela da convexidade da curva (SIZINIO et al, 2003).

A escoliose idiopática é responsável por cerca de 80% de todos os tipos de escoliose e a curva tende a aumentar até a cessação do crescimento esquelético, sendo de pior prognóstico nas regiões torácicas devido à rotação da caixa torácica e conseqüente efeito sobre a respiração e sistema cardiovascular (COILLARD e RIVARD, 1996).

Katharina Schroth formulou algumas “leis” de acordo com o aumento da demanda do tratamento e tentou aplicar métodos terapêuticos, os quais, teriam efeitos opostos aos da escoliose na coluna vertebral. Ela utiliza as costelas como longos braços de alavanca atuando no tronco contorcido pela rotação anterior. Assim, ela descobriu e usou esta técnica nomeando-a “respiração rotacional” (SCHROTH, 1992).

O método tridimensional de Schroth é baseado nos princípios sensoriomotor e cinestésico. O programa de tratamento consiste de correção da postura escoliótica e do padrão respiratório com a ajuda da estimulação proprioceptiva e exteroceptiva e o auto-controle diante do espelho. Durante o programa de tratamento, o paciente exercita-se de seis a oito horas por dia. Pela seletiva contração da área convexa do tronco, o ar inspirado é direcionado para área côncava do tórax e as costelas são mobilizadas nesta região. Os exercícios são iniciados em posições assimétricas em seqüência, para maximizar a magnitude da correção, na tentativa de alcançar o máximo possível a simetria torácica (WEISS, 1992).

2.4 Biomecânica da Escoliose

A escoliose idiopática é uma deformidade tridimensional da coluna vertebral, de causa desconhecida, acompanhada de modificações globais no tronco, às quais repercutem sobre as extremidades. Uma vez constituída, evolui ao longo da vida, principalmente durante o período de crescimento na adolescência (BIOT et al, 2002).

O conhecimento do ganho em altura e da velocidade de crescimento vertebral, em relação ao sexo e à idade, é de extrema importância. A velocidade de crescimento está diretamente relacionada ao desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, sendo que o maior pico ocorrerá aproximadamente um ano após o desenvolvimento das mamas e dos pêlos pubianos nas meninas e dos pêlos pubianos, axilares e faciais nos meninos. Após um ano desse pico, ocorrerá a menarca, estando praticamente terminado o crescimento em comprimento do tronco após dois anos (SIZINIO et al, 2003).

As curvaturas patológicas alteram a distribuição das forças que cruzam sua concavidade, e podem chegar a deformar o quadro cartilaginoso das vértebras em pessoas muito jovens e, por conseguinte, mais adiante, as próprias vértebras. O núcleo é expulso até a convexidade, quando se reúnem as condições para sua progressão. Estas pressões excessivas determinam uma série de modificações bioquímicas e histológicas que conduzem, no adulto, à degeneração discal e à osteoartrose no lado côncavo. Contrariamente, a ausência de pressão sobre a convexidade favorece seu menor conteúdo mineral ósseo (BIOT et al, 2002).

A observação do pico de crescimento da adolescência é muito importante, pois a relação entre crescimento vertebral e escoliose é muito bem-estabelecida (SIZINIO et al, 2003).

Os músculos e ligamentos se adaptam à deformidade e sua função sobre a postura e o movimento se encontra alterada. A propriocepção deixa de ser percebida com normalidade (BIOT et al, 2002).

A caixa torácica, o diafragma e o abdome estão envolvidos na deformidade vertebral. Deles se derivam um certo grau de insuficiências respiratórias restritivas, proporcional ao ângulo de escoliose, e modificações espaciais do conteúdo abdominal (BIOT et al, 2002).

A gibosidade é uma proeminência rotacional no lado convexo da curva. As vértebras são rodadas no sentido da convexidade, que é melhor visualizada quando o paciente realiza uma flexão anterior de tronco. É uma alteração no formato da superfície do tronco de difícil correção, provavelmente resultante da deformidade da caixa torácica, quando na região torácica, sendo este um importante componente da escoliose que ainda não é bem entendido.

Na região lombar, a gibosidade caracteriza-se por uma proeminência ou maior volume da musculatura e pode ser correlacionada com a magnitude da deformidade espinhal (MOLINA e CAMARGO, 2003). A função de proteção neurológica fica respeitada graças à escassa modificação que sofre a morfologia do conduto vertebral, exceto em alguns raros casos particulares (BIOT et al, 2002).

As vértebras escolióticas apresentam rotação importante no seu plano transverso, sendo que os processos espinhosos são direcionados para a convexidade e os transversos para posterior no lado convexo da deformidade, levando à torção do tronco e à conseqüente elevação das costelas, criando a giba torácica clássica (SIZINIO et al, 2003).

Vários autores fizeram referência ao aspecto tridimensional da escoliose. Citaremos Sommerville em 1952, e Perdriolle em 1979, que demonstrou o mecanismo da escoliose torácica. Bardot descreveu com precisão o processo. O elemento desencadeante é uma rigidez segmentar em extensão, inicialmente localizada a um ou dois segmentos móveis. Esta rigidez em extensão cria uma instabilidade anterior vertebral, pois a partir do tripé estável formado pelas duas apófises articulares posteriormente e pelos corpos à frente, passamos a um sistema bipodal instável, em conseqüência da rigidez em extensão. Este desaferrolhamento vertebral permite uma inclinação lateral. Tanto isto é verdade em mecânica que quando temos dois componentes (extensão segmentar e rotação), temos forçosamente uma resultante (inclinação lateral). Este é o mecanismo segmentar a que todos os autores citados referem (MIRAMAND, 2001).

Posturalmente, se alguém assume um ombro curvo com a cabeça anteriorizada, o centro de gravidade do corpo é movido para frente. Esse aumento na curvatura da coluna lombar produz uma frouxidão nos ligamentos sacroilíacos dorsais e sobrecarga nos ligamentos anteriores (HAMILL e KNUTZEN, 1999).

A rigidez causada pelas partes moles posteriores, elas podem ser musculares, capsulares, ligamentares ou aponeuróticas, e, talvez, todas ao mesmo tempo; o resultado é um fenômeno de “tenodese”. Esta tenodese, termo utilizado por Bardot em 1988, significa um verdadeiro assincronismo entre o crescimento anterior dos corpos vertebrais que se encontram em descarga relativa e, sobretudo, pela retração posterior que, por seu efeito de tenodese, torna-se uma verdadeira corda no arco raquidiano. Este é o primeiro elemento biomecânico fundamental para o fisioterapeuta. A deformação óssea estrutural é somente a conseqüência de uma retração das partes moles posteriores que incide sobre o fenômeno do crescimento (MIRAMAND, 2001).

Normalmente quando surge uma curva simples, isto é, um único desvio, posteriormente surgem curvas menores secundárias ou compensadoras opostas acima e abaixo da curva maior ou primária. No caso de um problema postural ainda não instalado estruturalmente, os objetivos do tratamento fisioterapêutico incluem a reeducação do sentido postural e o fortalecimento dos músculos para controlar a posição correta (PESSOA e REBOUÇAS, 2009).

Segundo PINK e TSCHAUNER (1992 apud MARQUES, 1996) a verdadeira escoliose estrutural é caracterizada pela rotação do corpo da vértebra. As curvas espinhais evoluem em direção lateral, e são acompanhadas por um padrão de deformidade rotatório. Na coluna torácica a ligação costal às vértebras resulta em deformidade do gradeado costal. Quanto mais jovens são as estruturas vertebrais, mais definitivas são as modificações que produzem tensões anormais e quanto mais importante é a estruturação da escoliose, maior será a possibilidade de evolução do efeito. A detecção sistemática precoce da deformação permite um tratamento mais cedo (TOUZEAU et al, 2002). A escoliose do adolescente que aparece entre a puberdade e a maturidade óssea é menos evolutiva, mas persiste o risco individual e deve manter-se uma atitude vigilante (TOUZEAU et al, 2002).

Segundo BRADFORD et al (1994), as alterações nos músculos intrínsecos da coluna são responsáveis pelo aparecimento da escoliose, quando se altera o sinergismo, principalmente nos fascículos dos músculos espinotransversos que mantêm suas propriedades embriogênicas ao longo da vida. Demonstraram que no lado convexo, no local onde a curva está mais acentuada, existem relativamente mais fibras do tipo I. Resta determinar se as alterações musculares são secundárias ao aparecimento das curvas escolióticas ou existem antes do processo.

Presume-se que a escoliose seja causada pela fraqueza ou ausência de estruturas anatômicas no lado convexo da curva ou por uma superatividade de seus antagonistas no lado côncavo. De todas as estruturas musculares e ósseas (vértebras, costelas) removidas para  produzir uma escoliose experimental, verificou que os ligamentos costotransversos posteriores são os mais importantes para manter o equilíbrio e a simetria do crescimento da coluna (BRADFORD et al, 1994).

2.5 Classificação das Escolioses

2.5.1 Classificação das Escolioses Segundo a Localização

Segundo NEPE-Núcleo de Estudos e Pesquisas em Escoliose (2002), as escolioses são classificadas em:

2.5.1.1 Escoliose Torácica

• 80% são torácicas direita.

• rotação das vértebras para convexidade (corpos para convexidade eespinhosas para concavidade).

• horizontalização das costelas da concavidade e verticalização das vértebras da convexidade.

• protração/elevação/rotação superior da escápula.

• retração/depressão/rotação inferior da escápula.

• anteversão/elevação/rotação do ilíaco.

• retroversão/elevação em menor grau.

• retificação do plano sagital para as escolioses evolutivas.

• horizontalização sacral (DURIGON, 2003).

2.5.1.2 Escoliose Lombar

• 80% são lombares esquerda,

• rotação das vértebras para convexidade (corpos para convexidade e espinhosas para concavidade).

• protração/elevação/rotação superior da escápula em menor grau.

• retração/depressão/rotação inferior da escápula em menor grau.

• anteversão/elevação/rotação do ilíaco.

• retroversão/elevação em menor grau.

• retificação do plano sagital lombar para as escolioses evolutivas.

• horizontalização sacral (DURIGON, 2003).

2.5.1.3 Escoliose Tóraco-lombar

• 50% são tóraco-lombares direita e 50% são esquerda.

• rotação das vértebras para convexidade (corpos para convexidade e espinhosas para concavidade).

• horizontalização das costelas da concavidade e verticalização das vértebras da convexidade.

• protração/elevação/rotação superior da escápula.

• retração/depressão/rotação inferior da escápula.

• anteversão/elevação/rotação do ilíaco em menor grau.

• retroversão/elevação em menor grau.

• retificação do plano sagital para as escolioses evolutivas.

• horizontalização sacral (DURIGON, 2003).

A forma da giba também é variável, uma giba redonda parece ter melhor prognóstico que uma giba angular. Pode estar alojada próximo ao eixo médio e ser mais fácil de reduzir pela correção de descarga em membros inferiores (TOUZEAU et al, 2002).

2.5.2 Classificação Segundo a Angulação

Grau 1: angulação inferior a 20º,

Grau 2: angulação de 20 a 30º,

Grau 3: angulação de 31 a 50º,

Grau 4: angulação acima de 51º (RICARD, 1999).

2.5.3 Classificação Segundo a Idade de Aparição

2.5.3.1 Escoliose infantil

Aparece entre o nascimento e os três anos de idade. Na maioria dos casos desaparece espontaneamente, afeta mais meninos do que meninas, e com mais freqüência tem convexidade torácica esquerda (BIENFAIT M, 1993).

A escoliose idiopática infantil pode estar presente desde o nascimento. Eventualmente aparece após o nascimento. Podem evoluir de duas formas:

Resolutivas: Quando as curvas são pequenas e flexíveis. Uma alta percentagem destas curvas irá desaparecer espontaneamente.

Progressivas: Quando, todavia, mostrarem alterações estruturais e tendência a progressão, tornar-se-ão graves na adolescência. Oitenta a noventa por cento das escolioses idiopáticas infantis desaparecerão sem tratamento. Das restantes umas poucas progridem, às vezes pouco durante a infância, voltando a progredir durante a adolescência violentamente. As curvas infantis são predominantemente torácicas esquerdas. É mais comum no sexo masculino (BRUSQUINI, 1993).

2.5.3.2 Escoliose juvenil

Aparece entre quatro a dez anos de idade, na maioria dos casos é dorsal de convexidade direita e muito flexível. É preciso vigiá-la ao aproximar-se da puberdade porque pode progredir muito rapidamente ao nível lombar e tóraco-lombar (KNOPLICH J, 2003).

Escoliose idiopática juvenil são aquelas que aparecem entre 3 e 10 anos. Freqüentemente torna-se difícil distinguir a escoliose infantil da juvenil, principalmente se a primeira tem início na parte final dos 2 anos ou inicial dos 3 anos. O padrão mais comum é a torácica direita, comprometendo igualmente meninos e meninas. Em geral são diagnosticadas aos 6 anos de idade.

De forma diferente da escoliose idiopática infantil, estas curvas nunca corrigem espontaneamente. Tendem a progredir durante toda a fase juvenil, e como existem vários anos de crescimento, tornan-se graves na adolescência (TACHDJIAN, 1995).

2.5.3.3 Escoliose do adolescente

Desenvolve-se depois dos dez anos e antes da maturação óssea. É a forma mais freqüente de escoliose, afeta a menina em 80% dos casos. Pode progredir rapidamente entre os doze e os dezesseis anos. Mais tarde aparecem alterações degenerativas (RICARD, 1999).

2.5.3.4 Avaliação da Escoliose Tóraco Lombar

Paulo de Aegina (625 a 690 d.c.) realizou pela primeira vez a laminectomia para tratamento das fraturas da coluna vertebral tóraco lombar. Este procedimento foi amplamente difundido e realizado durante o século 17. Nos primórdios de 1930 Munro (Boston) relatou que a laminectomia pode ser perigosa, devendo ser realizada de forma reservada em situações isoladas. Watson – Jones em 1952 relataram o tratamento das fraturas da coluna vertebral tóraco lombar através de tração longitudinal e hipertensão, para redução das fraturas e utilização de aparelhos para imobilização por um período prolongado.

O conceito anatômico de estabilidade da coluna vertebral tóraco lombar foi descrito inicialmente por Holdsworth em 1952, com o conceito de “duas colunas” de estabilidade. Além disso Holdsworth ressaltou a importância da redução aberta e fixação interna associada a laminectomia para o tratamento das faturas. Denis em 1984 aprimorou o conceito de Holdsworth, desenvolvendo a classificação em três colunas. A coluna anterior é formada pelos dois terços anteriores do corpo vertebral e do disco intervertebral, além do ligamento longitudinal anterior. A coluna média inclui o terço posterior do corpo vertebral e do disco intervertebral, além do ligamento longitudinal posterior. A coluna posterior contém os mesmos elementos referidos por Holdsworth.

Gertzbein em 1995, associou a classificação anatômica, de acordo com os princípios de Holdsworth e Denis, com os mecanismos de trauma citados, propondo uma nova classificação, de acordo com padrões da A.O. Esta classificação divide as fraturas da coluna tóraco lombar em 3 tipos (A,B e C), considerando a característica morfológica e a força que produziu a fratura. Cada um desses grupos é subdividido em 3 subtipos, levando em consideração a severidade do trauma. Apesar dos recentes avanços nas técnicas cirúrgicas e materiais disponíveis, algumas dúvidas permanecem na abordagem destas fraturas: 1) indicações para o tratamento cirúrgico; 2) o melhor momento para a intervenção; 3) a melhor abordagem para a descompressão e fusão vertebral (anterior, posterior ou ambas).

É importante reconstruir o mecanismo de trauma, utilizando os depoimentos das pessoas que viram o acidente e dos profissionais que socorreram a vítima, pois com estas informações é possível iniciar a abordagem do paciente. O exame físico inicia-se com a inspeção da coluna vertebral, procurando áreas com escoriações e hematomas. A palpação deve ser cuidadosa, sobre os processos espinhosos, pesquisando pontos dolorosos, que podem indicar lesão dos ligamentos posteriores (interespinhosos). Palpa-se também o tórax e abdômen, para descartar lesões viscerais associadas.

O exame neurológico deve ser repetido com freqüência, procurando alterações motoras, sensitivas e dos reflexos, que podem demonstrar deterioração progressiva do quadro neurológico. A pesquisa do reflexo bulbo cavernoso é obrigatória para identificar se o paciente está em choque medular. As radiografias simples da coluna vertebral tóraco lombar devem ser realizadas em pacientes vítimas de acidentes traumáticos de alta energia, principalmente quando o paciente está inconsciente, devido a lesão cerebral, ou intoxicação alcoólica ou por uso de drogas. As radiografias simples devem ser realizadas em incidências antero – posterior e perfil. Através destas incidências é possível observar o alinhamento e altura dos corpos vertebrais e alterações na distância entre os processos espinhosos, podendo indicar lesão do complexo ligamentar posterior.

A tomografia computadorizada fornece imagens axiais, que permitem avaliar e detectar lesões da coluna média, retropulsão de fragmentos ósseos, fraturas dos elementos posteriores, cominuições ósseas e alterações no diâmetro do canal vertebral. Este método permite, através da reconstrução das imagens, melhor avaliação da fratura e do grau de comprometimento do canal vertebral nos pacientes com luxação bilateral das facetas articulares.

A ressonância magnética é o melhor método para avaliar a integridade de estruturas que não são ósseas, como o disco intervertebral, ligamentos, o saco dural e os nervos. Este exame possibilita a visibilização da integridade dos ligamentos longitudinal anterior e posterior e ligamentos interespinhosos. A avaliação da integridade destes ligamentos é importante para o planejamento do tratamento. Tanto o tratamento com o uso de órteses, quanto o tratamento cirúrgico utilizam o princípio da ligamentotaxia para a estabilização das fraturas (FALAVIGNA et al, 2007).

2.6 Escoliose Idiopática

A escoliose idiopática é uma deformidade da coluna cuja principal alteração é o desvio lateral anormal sem causa conhecida. A Scoliosis Research Society recomenda que apenas desvio laterais superiores á 10 graus sejam considerados anormais, pois até essa magnitude não ocorre impedimento significativo da função, sendo um achado comum em pessoas normais. A rotação vertebral associa-se quase sempre ao desvio lateral anormal.

A escoliose idiopática tem grande importância em Saúde Pública pela possibilidade de prevenção secundária através do diagnóstico e do tratamento precoces. A triagem de escolares como medida preventiva em grupos etários de maior risco tem reduzido a prevalência de casos graves em países desenvolvidos.

A incidência da escoliose idiopática, em geral, é igual em ambos os sexos, mas as curvas progressivas e mais graves afetam principalmente adolescentes do sexo feminino. A prevalência da escoliose idiopática na população geral é de 4% em média, predominando as curvas leves. Na escoliose idiopática infantil, predominam as curvas torácicas com convexidade para a esquerda, enquanto na escoliose idiopática do adolescente predomina a convexidade torácica para a direita (Scoliosis Research Society,1982).

2.6.1 Etiologia

A etiologia da escoliose idiopática é desconhecida. Estudos recentes apontam para um possível mecanismo multifatorial relacionado ao aparecimento da deformidade ou de sua progressão. Fatores genéticos, neurológicos, bioquímicos e ambientais têm sido associados com a escoliose idiopática.

A tendência hereditária na escoliose idiopática é evidenciada pela prevalência maior em parentes desses pacientes. Wynne-Davis notou que a incidência da deformidade pode ser até 20 vezes maior em parentes de pacientes com escoliose, comparada com a população geral. Outras condições familiares como doença displásica do quadril, doença cardíaca congênita e deficiência mental são menos raras em familiares de pacientes escolióticos comparados também com a população geral. Filhas de mães com escoliose ou de mães mais velhas apresentam também maior risco para escoliose idiopática do adolescente. Apesar das evidências hereditárias, o modo exato de uma possível herança genética permanece ainda desconhecido.

Alterações neurológicas nas funções de propriocepção do cordão posterior da medula, nos sistemas vestíbulo-ocular e nervoso central, têm sido observadas mais freqüentemente em pacientes com escoliose idiopática. Porém, nenhum estudo confirmou predição para escoliose idiopática a partir da alteração desses parâmetros.

Especula-se que diferenças no tônus muscular basal entre os grupos musculares paravertebrais poderiam estar relacionadas ao aparecimento da escoliose idiopática do adolescente. Nesse grupo, têm sido demonstrado níveis mais elevados de calmodulina plaquetária. A calmodulina plaquetária, além de sua função na contração das plaquetas durante a coagulação sanguínea, participa também do mecanismo de regulação do músculo esquelético.

Fatores ambientais mecânicos durante a gestação sugerem um possível fator postural fetal para a escoliose idiopática infantil. A plagiocefalia (achatamento da protuberância occipital) é comum nesse tipo. O lado do achatamento occipital tem sido correlacionado com o lado da concavidade da curva escoliótica (WYNNE- DAVIS, 1968).

2.6.2 Classificação

A escoliose idiopática apresenta diversas classificações úteis que auxiliam no estabelecimento do prognóstico e no planejamento do tratamento. As classificações de acordo com a idade do diagnóstico e a localização do ápice da curva são as mais utilizadas. A escoliose idiopática pode ser classificada em infantil, juvenil e do adolescente, de acordo com a idade do paciente na ocasião do diagnóstico. Na escoliose idiopática infantil o paciente tem entre zero e três anos; na escoliose idiopática juvenil, entre três e dez anos; e na escoliose idiopática do adolescente, mais de dez anos de idade.

A escoliose idiopática pode ser classificada de acordo com a localização do ápice curva em torácica, tóraco-lombar, lombar, cérvico-torácica, dupla curva torácica e lomba dupla curva torácica (Tabela 1).

Tabela 1. Classificação da escoliose idiopática de acordo com a localização do ápice da curva.

O ápice da curva escoliótica pode ser subclassificado de acordo com a rotação vertebral. A rotação vertebral é o principal fator responsável pela gibosidade observada no dorso e geralmente está presente na curva estruturada. A rotação vertebral é classificada em cinco graus, de acordo com a relação pedículo-eixo vertebral observada na radiografia da coluna na incidência ântero-posterior. Denomina-se grau zero (0) quando ambos os pedículos estão eqüidistantes do eixo da vértebra, ou seja, a vértebra não está rodada; no grau I, o pedículo do lado convexo encontra-se desviado ligeiramente na direção do centro do corpo vertebral; no grau III, o pedículo do lado convexo é visualizado no centro do corpo vertebral; no grau II, o pedículo do lado convexo encontra-se entre os graus I e III; e no grau IV, o pedículo do lado convexo ultrapassa o centro do corpo vertebral em direção ao lado côncavo (BLOUNT, 1967).

2.6.3 História Natural

O conhecimento dos resultados da evolução natural da escoliose fundamenta a melhor escolha de um tratamento e permite estabelecer prognósticos de acordo com a especificidade de cada caso.

As curvas apresentam comportamentos similares dependendo da localização. As curvas torácica, tóraco-lombar e lombar são as mais freqüentes. A torácica apresenta importante repercussão estética, tendência à progressão e pode produzir sintomas cardiopulmonares nas curvas superiores a 60 graus. As curvas torácicas simples ou dupla têm os piores prognósticos com relação à progressão. A lombar tem menor potencial de progressão e pouca manifestação estética, mas apresenta maior associação com lombalgia. A curva tóraco-lombar repercute de forma mais significativa sobre a aparência estética. A dupla curva torácica e lombar resulta freqüentemente em uma coluna equilibrada com manifestação estética abrandada. A forma cérvico-torácica é a mais rara e responde pouco ao tratamento com órtese, sendo o tratamento cirúrgico recomendado mais precocemente.

Os estudos sobre a evolução natural da escoliose abordam principalmente os fatores de risco relacionados com a progressão da curva, a dor, as repercussões sobre a função cardiopulmonar, gestação e parto, as repercussões psicossociais e a mortalidade.

Progressão da curva: A progressão da curva difere entre os tipos de escoliose infantil, juvenil e do adolescente. Na escoliose idiopática infantil, 80-90% das curvas resolvem-se espontaneamente sem nenhum tratamento. A predição da progressão da curva pode ser feita pela análise da relação entre a vértebra apical da curva e a costela no exame radiológico. Mehta observou que a diferença entre os ângulos costovertebrais (DÂCV) de cada lado da vértebra apical superior a 20 graus ou a sobreposição da costela sobre a vértebra apical está associada com o maior risco de progressão. Para calcular o ângulo costovertebral (ÂCV) de cada lado, primeiramente determina-se a vértebra que se encontra no ápice da curva e uma linha perpendicular ao platô da vértebra apical é traçada. Em seguida, outra linha é traçada passando pelo centro da cabeça e do colo da costela. O ângulo costovertebral de Mehta é o ângulo formado entre essas duas linhas. A diferença entre os ângulos da concavidade e da convexidade de cada lado determina o valor de importância para predição da progressão da curva, ou seja, a diferença entre os ângulos costovertebrais.

Mehta também descreveu duas fases no curso da evolução da escoliose idiopática infantil. Na fase I, a cabeça da costela no lado convexo do ápice da curva não sobrepõe o corpo vertebral na radiografia em ântero-posterior, enquanto, na fase II, essa sobreposição pode ser notada. Segundo Mehta, a transição para a fase II denota quase sempre uma curva progressiva.

Na escoliose idiopática juvenil, as curvas também podem ser progressivas. Em geral, as curvas progressivas são superiores a 30 graus de magnitude e ocorrem em crianças menores de seis anos de idade.

Na escoliose idiopática do adolescente, os principais fatores relacionados com a progressão são: sexo, idade, menarca, sinal de Risser, localização e magnitude da curva.

1. Sexo: A progressão é mais comum no sexo feminino.

2. Idade: A progressão é maior em adolescentes mais jovens e no início do estirão puberal.

3. Menarca: A ausência da primeira menstruação aumenta o risco de progressão.

4. Sinal de Risser: Quanto menor o grau de maturidade esquelética, maior o risco para a progressão, assim, pela classificação de Risser, os sinais 0 ou 1 têm maior chance de progressão que os sinais 4 ou 5.

5. Tipo de curva: Em geral curvas duplas progridem mais que curvas simples e curvas torácicas progridem mais que curvas lombares.

6. Magnitude da curva: A chance de progressão aumenta com o aumento da magnitude da curva.

Os fatores mais fortemente correlacionados com a progressão da curva são a idade, a magnitude da curva e a imaturidade esquelética.

Nachemson e colaboradores(1995) mostraram a relação entre a incidência da progressão com a magnitude da curva e a idade para curvas torácicas no sexo feminino. Em um estudo evidenciaram a relação direta da progressão com a magnitude e inversa com a idade (Tabela 2).

Tabela 2 - Relação entre incidência de progressão de curvas torácicas no sexo feminino, magnitude da curva, e idade esquelética do paciente na primeira consulta*

Lonstein e Carlson(1984) em um estudo semelhante estratificaram a incidência de progressão pelo sinal de Risser e pela magnitude da curva (Tabela 3). Como no estudo de Nachemson e colaboradores, observaram que a progressão foi maior quanto menor foi o sinal de Risser, ou seja, quanto menor era a maturidade esquelética. Observaram também que a progressão foi diretamente proporcional à magnitude da curva.

Tabela 3 -Relação entre incidência de progressão da curva, magnitude da curva, e sinal de Risser estratificados na escoliose idiopática do adolescente.*

A maioria das curvas escolióticas não causa dor. Pacientes com curvas até 20 graus apresentam a mesma incidência de dor vertebral que a população geral. Entretanto, curvas acima de 40 graus e, principalmente, localizadas na região lombar estão correlacionadas com dor vertebral (RENSHAW, 1988).

Pode-se citar também uma correlação entre redução da função pulmonar e a gravidade da curva na coluna torácica. A hipocifose associada agrava a redução da função pulmonar. Entretanto, manifestações clínicas da redução da função somente são significativas em curvas superiores a 60 graus. Resultados de vários estudos mostram que limitações significativas da capacidade vital forçada não ocorrem até a curva alcançar 100 graus. A doença pulmonar restritiva e o cor pulmonale são doenças cardiopulmonares que estão relacionadas com a escoliose grave.

Com relação a gravidez, de uma forma geral a escoliose não tem efeito adverso sobre a gestação ou a gravidez. A incidência de cesariana e os problemas de saúde com o recém-nascido têm a mesma freqüência da população geral (RENSHAW, 1988).

No que se diz respeito às relações sociais, alguns estudos demonstram que pacientes com escoliose relatam mais freqüentemente problemas com a auto-imagem, maior taxa de desemprego, divórcio, não-casamento e invalidez por incapacidade física, assim como também participam menos de atividades sociais e esportivas quando comparados com a população geral. Entretanto, esses estudos devem ser analisados no contexto da época em que foram publicados, quando a condição de doente era muito mais uma suposição médica e de familiares que realmente decorrente do conhecimento científico.

Em relação a mortalidade os pacientes com curvas entre 40-100 graus a taxa de mortalidade é a mesma que na população geral. Acima de 100 graus, a taxa de mortalidade é o dobro da taxa da população geral (RENSHAW, 1988).

2.6.4 Avaliação fisioterápica do paciente com escoliose tóraco lombar

A história clínica e o exame físico detalhados orientam sobre a necessidade dos exames complementares. Na maioria das vezes, apenas o exame radiológico complementar é suficiente para a definição do diagnóstico.

O estudo da flexibilidade da curva com radiografias com inclinações laterais direita e esquerda forçadas é indicado para casos com recomendação de tratamento cirúrgico.

A cintilografia é recomendada na presença de dor em curvas leves ou moderadas. A ressonância magnética é útil para avaliação da causa de dor na escoliose ou em curvas de progressão rápida, de localização torácica com convexidade para a esquerda ou em presença de sinais clínicos de anormalidade neurológica para exclusão de lesão oculta intracanal.

O estudo de função pulmonar é indicado como exame pré-operatório em curvas graves de localização torácica (MOE, 1978).

A literatura relata vários métodos e recursos fisioterapêuticos que têm sido utilizados para melhorar a escoliose: métodos Schroth, Klapp, exercícios físicos, estimulação elétrica dos músculos, colete associado a exercícios ou sozinho, Reorganização Tônica e Fásica da Postura, Osteopatia, Reeducação Postural Global-RPG e Iso-Stretching, dentre outros. Sendo que, o Iso-Stretching e a Osteopatia foram utilizados nesta pesquisa.

A reabilitação trata de organizar o melhor possível as capacidades funcionais da coluna vertebral, com a finalidade de reduzir as pressões que agravam o componente estrutural da deformação (BIOT et al, 2002).

Muitos pesquisadores afirmam que deve- se fazer um esforço neuromuscular e um condicionamento sensorial-motor adequado no tratamento da escoliose, e por essa razão recomenda-se a correção voluntária da escoliose, realizando adaptação corporal e mantendo, com contração isométrica dos músculos, o corpo nessa posição (REDONDO, 2001).

Sem intervenção, a curvatura progride entre o tempo de detecção e o tempo de maturidade esquelética; o risco de progressão aumenta assim que o grau de curvatura aumenta (MOLINA e CAMARGO, 2003).

2.6.5 Tratamentos convencionais

As principais modalidades de tratamento para a escoliose idiopática são o acompanhamento, o uso de órteses e o tratamento cirúrgico. O uso de aparelho gessado tem aplicação limitada à escoliose idiopática infantil. Fisioterapia com exercícios fortalece a musculatura e contribui para manter a flexibilidade da coluna vertebral. Eletroestimulação e reeducação postural global podem ser úteis como coadjuvantes, mas os efeitos terapêuticos dessas modalidades ainda necessitam de estudos conclusivos.

Os tratamentos das escolioses idiopáticas infantil, juvenil e do adolescente são semelhantes porém a ênfase é diferenciada devido às peculiaridades de cada tipo.

Escoliose idiopática infantil. Como a história natural tem demonstrado, a maioria dos casos resolve-se espontaneamente. Observação e acompanhamento regular são o primeiro tratamento. Para curvas na fase I de Mehta ou com diferença entre os ângulos costovertebrais(DÂCV) inferior a 20 graus recomenda-se acompanhamento com repetição da radiografia em três meses, seis meses e um ano. Para as demais curvas, realiza-se o acompanhamento clínico anual, com ou sem radiografia, dependendo da avaliação física, até a maturidade esquelética.

Os casos progressivos devem ser tratados com gesso, órtese ou cirurgia. São considerados progressivos os pacientes em fase II de Mehta, com DÂCV superior a 20 graus. Se ocorre aumento documentado da magnitude da curva ou da DÂCV durante o acompanhamento, mesmo em valores menores que os citados, esses casos também devem ser considerados progressivos.

O tratamento inicial dos casos progressivos é realizado com correção e imobilização gessada sob anestesia. A correção deve ser lenta com trocas quinzenais do aparelho gessado. Atingida a correção, a troca do gesso pode ser realizada com intervalos de até seis semanas até que a criança adquira um tamanho suficiente que permita a adaptação de uma órtese que ocorre geralmente em torno de 10 meses de idade. A órtese recomendada é a de Milwaukee figura, que deve ser usada por 23 horas diárias. Se a correção completa é conseguida e mantida com o uso da órtese após dois anos de tratamento, o tratamento ortótico pode ser descontinuado. Nesses casos, o acompanhamento deve ser anual até a maturidade esquelética, já que recidiva da deformidade pode ocorrer. Se há recidiva, o uso da órtese deve ser reiniciado (MCMASTER, 1986). O tratamento cirúrgico raramente é indicado. É reservado para as escolioses graves ou rapidamente progressivas. A técnica convencional indicada é a artrodese, que consiste na fusão da curva escoliótica. Deve ser lembrado que é a fusão que detém a recidiva ou a progressão de uma curva. A fusão pode ser realizada apenas na convexidade (hemiepifisiodese) ou na convexidade e concavidade. Na escoliose infantil recomenda-se que a fusão seja realizada anterior e posteriormente para evitar a torção da massa de fusão (crankshaft effect ou efeito virabrequim), efeito adverso freqüente quando apenas uma via é utilizada. A fusão vertebral realizada em crianças pequenas pode resultar em importante déficit da estatura. A correção progressiva instrumentada sem artrodese (Fig. 14.23) é uma técnica especial que pode permitir, em casos selecionados, correção satisfatória com redução desse efeito colateral. A correção sem artrodese objetiva ganhar alguns anos de crescimento da coluna ao mesmo tempo em que controla a curva, postergando a artrodese definitiva para anos mais tarde (MCMASTER, 1991).

Escoliose idiopática juvenil. Para curvas inferiores a 25 graus, recomenda-se o acompanhamento regular em intervalos de cada quatro a seis meses com radiografias, se necessárias. Para as curvas que progridem além de 25 graus, o tratamento com órteses deve ser indicado. Se a correção da curva é mantida com valores inferiores a 20 graus, a descontinuidade do uso da órtese pode ser iniciada após dois anos de tratamento. Recomenda-se que a descontinuidade do uso da órtese seja progressiva, reduzindo o uso para 20 horas diárias até o próximo controle quatro meses depois. Se a curva permanece estabilizada, o tempo de uso da órtese é reduzido em seis horas sucessivamente a cada controle quadrimestral até a completa descontinuidade do uso. Controle clínico semestral deve ser mantido até a maturidade esquelética. Quando a radiografia de controle é realizada o paciente deve ter permanecido por pelo menos quatros horas sem a órtese anteriormente à execução do exame (CHAN, 1986).

O tratamento cirúrgico é reservado para as curvas progressivas que, apesar do tratamento ortótico, ultrapassam os 40 graus. Avanços recentes na técnica de tratamento cirúrgico (instrumentação de 3ª e 4ª gerações) têm permitido maior correção com maior segurança e dispensam a necessidade da utilização de suporte de proteção externo, como gesso ou órteses pós-operatórias (MACEDO, 2004).

Para pacientes com idade inferior a seis anos recomenda-se correção sem artrodese ou continuar com o tratamento ortótico até a curva completar 60 graus, realizando uma artrodese definitiva mais tarde. A correção definitiva com artrodese é reservada para crianças maiores, com magnitude superior a 45 graus na falha dos tratamentos anteriores, e em crianças menores, com curvas superiores a 60 graus. Se o paciente candidato a artrodese definitiva apresentar sinal de Risser 0 ou 1, a fusão deve ser anterior e posterior.

Escoliose idiopática do adolescente. O tratamento da escoliose idiopática do adolescente baseia-se principalmente na magnitude da curva e na maturidade esquelética. Em geral, até 25 graus o tratamento é expectante com acompanhamento, entre 25 e 40 graus indica-se o tratamento ortótico, se a maturidade esquelética dada pelo sinal de Risser for inferior a 3. Acima de 40 graus indica-se o tratamento cirúrgico, com correção e artrodese definitiva (LENKE, 1992).

No tratamento com órteses, vários aspectos influenciam o resultado final do tratamento. A indicação do tratamento ortótico deve ser precisa, de forma a minimizar os feitos adversos, melhorar os resultados e reduzir os custos. O tratamento ortótico deve ser indicado no paciente com imaturidade esquelética mostrada pelo sinal de Risser. O melhor efeito é observado nos estágios 0, 1 e 2 do sinal de Risser. Em pacientes com sinal de Risser 3 o efeito da órtese é pequeno, mas pode ser indicado, dependendo de outros fatores. Curvas torácicas altas (ápice da curva acima de T5), cérvico-torácicas ou com sinal de Risser 4 ou 5 o resultado do tratamento com órteses é insatisfatório. O tratamento ortótico não é indicado quando há retificação da cifose. O uso da órtese durante 23 horas do dia tem melhor efeito, e a adesão é melhor quando a órtese não chama muito a atenção. Os efeitos adversos psicossociais são mais comuns em meninas com a órtese cérvico-tóracolombossacra (OCTLS) ou colete de Milwaukee. As órteses sem extensão cervical, tipo tóraco-lombossacra (OTLS), têm maior aceitabilidade pois podem ser utilizadas sob as roupas ficando menos aparentes. Mas esse tipo de órtese só tem efeito quando o ápice da curva encontra-se abaixo de T8. Analisando-se esses aspectos, o tratamento das curvas lombares deve ser realizado preferencialmente com as órteses OTLS (SKINNER, 1995).

2.7 HIDROCINESIOTERAPIA

A hidroterapia ou hidrocinesioterapia ou terapia aquática ou fisioterapia aquática, como também é conhecida atualmente, tem por finalidade a prevenção e a cura das mais variadas patologias. Devido ao seu grande valor terapêutico, sua utilização exige do fisioterapeuta conhecimento das propriedades hidrodinâmicas e termodinâmicas da água, bem como de anatomia, fisiologia e biomecânica corporal (FREITAS e GUTEMBERG, 2005).

2.7.1 Histórico

O uso da água como forma de tratamento data de muitos séculos, embora a sua utilização original não coincida com a percepção atual do seu uso com a finalidade de reabilitação. Somente no fim da década de 1890, a reabilitação aquática passou de uma modalidade passiva para uma que envolvia a participação ativa do paciente (JÚNIOR, 2005).

O início do uso da hidroterapia como uma modalidade terapêutica não é conhecido, mas registros que datam de antes 2.400a. C. revelam que a cultura proto-índia construía instalações higiênicas. Foi observado que os muçulmanos, assírios e antigos egípcios usavam águas curativas para finalidades terapêuticas. Há documentos de que os hindus, em 1.500 a. C. usavam a água para combater a febre. Nos registros históricos das antigas civilizações japonesa e chinesa há menção a adoração da água corrente e da imersão em banhos por longo período de tempo. Homero menciona o uso da água para tratar a fadiga, curar lesões e combater a melancolia (RUOTI, 2000).

Os gregos estavam entre os primeiros a apreciar o relacionamento entre o bem-estar físico e mental. Eles desenvolveram centros próximos a nascentes e rios, sendo usados para banhos e recreações. Por volta de 500a.C., ocorreu a transição do misticismo e culto para o  tratamento físico (CAMPION, 2000).

Hipócrates (460-375a.C.) usava a imersão em água quente e fria para o tratamento de várias doenças, incluindo espasmos musculares e doenças das articulações. Ele também recomendava a hidroterapia para o tratamento de doenças, incluindo reumatismos, icterícia e paralisia (JÚNIOR, 2005).

Nos séculos XVII e XVIII aconteceu um aumento gradual do uso terapêutico da água. Alguns médicos na Europa promoveram a aplicação interna e externa de água para o tratamento de muitas condições (RUOTI, 2000). Os avanços no uso da água continuaram na Europa, mas na América ficou para trás durante o século XIX. Os banhos quentes ganharam popularidade e passaram a ser tomados em decúbito e também utilizados em tratamentos cirúrgicos, neurológicos e psiquiátricos (CAMPION, 2000). Em 1900, a hidroterapia foi levada para os Estados Unidos por médicos e era praticada em spas-terapia. Nesse mesmo período, foi destacado na Europa o desenvolvimento de duas técnicas de tratamento aquático: O método do Halliwick, e o método dos anéis, de Bad Ragaz (JÚNIOR, 2005).

Hoje em dia, a popularidade e o valor crescente da hidroterapia parecem ser salientados por um aumento da pesquisa em muitos aspectos diferentes da água. O reconhecimento dos tratamentos para as quais as propriedades e características da água podem ser utilizadas para criar técnicas que acentuem a atividade aquática como uma parte integral de todo o tratamento psicológico e físico e das condições variadas de muitos irá assegurar o lugar da hidroterapia para a reabilitação total (CAMPION, 2000).

2.7.2 Definição

A palavra hidroterapia é derivada do grego hydor (água) e therapeia (cura). O exercício aquático terapêutico é uma unão dos exercícios aquáticos com a terapia física, sendo uma abordagem terapêutica abrangente que ajuda na reabilitação de patologias, com um programa organizado que leva em consideração componentes específicos: alongamento, aquecimento, força muscular, resistência e relaxamento (BATES e HANSON, 1998).

Atualmente a hidroterapia tem aumentado sua popularidade, e os fisioterapeutas estão sendo encorajados a utilizarem a água aproveitando ao máximo suas propriedades.

2.7.3 Indicações e Contra- Indicações

As indicações mais comuns para um tratamento hidroterápico são: Elevado nível de dor, diminuição da mobilidade, desvio de marcha, baixa resistÍncia muscular, fraqueza muscular generalizada, impossibilidade de sobrecarga nos membros inferiores, contraturas articulares, diminuição da flexibilidade, resistência cardiovascular diminuída, disfunções posturais, habilidades diminuídas, entre outras (JÚNIOR, 2005).

As contra - indicações mais observadas são: Medo excessivo da água, doença infecciosa não tratada, febre ou temperatura alta, ferida aberta, cicatriz cirúrgica com suturas ou grampos presentes, doença contagiosa de pele, condições cardíacas graves causando comprometimento cardíaco, distúrbio convulsivo não controlado (BATES, 1998).

2.7.4 Princípios físicos e propriedades da água

O conhecimento da hidrodinâmica e da hidrostática tornará possível a escolha da posição do paciente, a profundidade da imersão e os equipamentos certos para os tratamentos com a hidroterapia. A propriedade termodinâmica da água significa que ela pode absorver e transferir grande quantidade de calor (JÚNIOR, 2005).

1)Hidroestática

Pressão hidrostática: É definida como força por unidade de área, onde força por convenção é suposta e atua perpendicularmente a área de superfície. A força exercida de fora para dentro é igual em todas as direções a uma dada profundidade. A pressão é proporcional a profundidade e a densidade de imersão. O líquido exerce uma pressão sobre o corpo em uma profundidade podendo ser utilizada como recurso terapêutico (RUOTI, 2000).

Refração: Deflação de um raio de luz em meios de densidades diferentes. Através da refração as piscinas parecem ser mais rasas do que são. Os membros de uma pessoa em imersão est„o destorcidos, dificultando a visualização e a educação da postura. A avaliação fisioterapêutica fica mais fácil do lado de fora da piscina (BATES, 1998).

Viscosidade: A viscosidade se refere a magnitude do atrito interno do líquido. Variadas quantidades de atração molecular dentro de si, caracterizam diferentes líquidos, e quando as camadas de líquido são postas em movimentos, é criada uma resistência através dessa atração e é detectada como atrito. Para criar um movimento é necessário energia, segundo a primeira lei termodinâmica a energia nunca é perdida ela é transformada e armazenada sob forma de energia potencial ou cinética, parte da energia é transformada em calor, parte em energia cinética e também pode ser armazenada em forma de energia, aumentando a tensão superficial. Os líquidos são definidos em parte pela viscosidade individual, sendo expressa pelo coeficiente de viscosidade. Quanto maior o coeficiente, maior a viscosidade do líquido e maior é a força requerida para criar o movimento dentro do líquido. Essa força é proporcional ao número de moléculas de líquidos postas em movimento e a velocidade de seu movimento (RUOTI, 2000).

Tensão superficial: É a força por unidade de comprimento que atua por meio de qualquer linha em uma superfície e tende a atrair moléculas de uma superfície de água exposta. A atração entre as moléculas adjacentes de água é circunferência em toda parte, exceto na superfície, na qual a ligação de atração é paralela a superfície. A força da tensão superficial torna-se uma variável ativa conforme a área da superfície aumenta (JÚNIOR,

2005).

Flutuação/ Empuxo: A flutuação é definida como uma força oposta a gravidade que atua sobre o objeto, ela é igual a uma força para cima gerada pelo volume de água deslocado. Essa força é originada devido ao fato da pressão em um líquido aumentar com a profundidade. A razão pelo qual flutuamos foi descoberta pelo princípio de Arquimedes, que estabelece que a força de flutuação é igual ao peso do líquido deslocado. De acordo com Arquimedes o efeito do empuxo é a flutuação (RUOTI, 2000). Desta forma, em vez de uma força descendente como resultado da gravidade e do peso corporal, os indivíduos em uma piscina experimentam uma força ascendente (flutuabilidade) relacionada com a profundidade da água e da gravidade específica (densidade) (HALL e BRODY, 2007).

2) Hidrodinâmica

Densidade relativa ou gravidade específica: É a propriedade que determina a flutuabilidade do objeto. A densidade relativa de um objeto nada mais é do que a relação entre a massa do objeto e a mesma quantidade de massa de volume de água deslocado. Se este valor for maior que 1,0 o objeto terá tendência a afundar; se for menor que 1,0, o objeto terá tendência a flutuar abaixo da superfície da água (RUOTI, 2000).

Quando um paciente é colocado num meio aquático, é preciso levar em consideração sua densidade relativa. O profissional deve determinar se o paciente “afunda” ou “flutua” ao tomar decisões de segurança a respeito de onde e em que posição vai colocar o paciente. A densidade relativa deve ser levada em consideração quando são escolhidos os aparelhos de flutuação necessários para um tratamento terapêutico eficaz na água (BANDY e SANDRES, 2001).

Metacentro: Esse princípio preocupa-se com o equilíbrio rotacional na água. Um corpo submerso na água está sujeito a duas forças opostas - gravidade e empuxo. A gravidade age no sentido para baixo e o empuxo para cima. Se as duas forças fossem iguais e opostas uma a outra, o corpo estaria em equilíbrio e não haveria movimento. Entretanto, quando as forças de gravidade e empuxo forem diferentes e estiverem desalinhadas, haverá movimento, esse movimento será sempre de rotação. A rotação continua até que as duas forças estejam alinhadas novamente (JÚNIOR, 2005).

Movimento através da água: É caracterizado pela quantidade de draga que um objeto experimenta ao mover-se pela água. Ele pode ser considerado linear ou turbulento. O fluxo linear ocorre um movimento contínuo do fluido e no fluxo turbulento há um movimento irregular das camadas do fluído. A resistência do fluxo turbulento é maior que a do fluxo alinhado (BATES, 1998). A turbulência indica os redemoinhos que seguem um objeto que se movimenta através de um fluido. O grau de turbulência irá depender da velocidade do movimento. Quando o movimento for lento, o fluxo de partículas será quase paralelo ao objeto e prosseguirá em curvas leves e contínuas. Movimentos rápidos produzem redemoinhos e a energia desses redemoinhos é dissipada, reduzindo a pressão e aumentando o arrastamento do corpo. A forma do corpo tem grande influência sobre a produção da turbulência (CAMPION, 2000).

Fricção: O termo arrasto de fricção é a resistência causada pela textura da superfície do corpo durante o movimento na água. A fricção está associada também a viscosidade. Já foi  mostrado que a fricção provocada pelo movimento da água oferece uma resistência mínima ao movimento, podendo dessa forma ajudar no exercício aquático terapêutico nos pacientes com força muscular diminuída (JÚNIOR, 2005).

3) Termodinâmica

Calor específico: Ele pode ser definido como a quantidade de energia necessária para aumentar 1g de água de 1 ºC. A perda do calor na água pode acontecer através de condução (movimento da energia térmica de algo mais quente para mais frio), ou por convecção (perda de calor através de movimentos corporais). Quando são realizados exercícios vigorosos em água aquecida (91 ºF ou 33 ºC), resultam em fadiga prematura e um aumento da temperatura corporal central (para 103 ºF ou 39,4 ºC). Exercícios vigorosos em água fria (65 ºF ou 18 ºC) levam a uma inabilidade de contração muscular e a uma queda da temperatura corporal central (para 96,8 ºF ou 36 ºC). A temperatura ideal para realização de exercícios vigorosos está entre 28 e 30 ºC (82 a 86 ºF) (BATES e HANSON, 1998). A transferência de energia térmica pode ser realizada por meio da condução, convecção, radiação e evaporação.

Condução: É a transferência de calor por meio de colisies moleculares individuais que ocorrem ao longo de uma pequena distância (RUOTI, 2000).

Convecção: É a perda de calor através do fluxo dos gases produzido pela diferença de temperatura, ou seja, ela transfere calor por meio do movimento em massa de grandes números de moléculas ao longo de uma distância e ocorre através do movimento de uma fonte em relação a outra (JÚNIOR, 2005).

Radiação: Transfere calor por meio da transmissão de ondas eletromagnéticas(RUOTI, 2000).

Evaporação: É a perda do calor quando um líquido passa para o estado gasoso e pode ser prejudicada por um fator físico: a umidade (JÚNIOR, 2005).

2.7.5 Efeitos fisiológicos

Os efeitos fisiológicos da água são importantes para a determinação do que poderá ou não ser efetuado dentro dela. De acordo com Andréa Bates e Norm Hanson: Qualquer desvio mínimo na temperatura da água pode produzir mudanças significativas no sistema circulatório. Em vez de ficar nos membros o sangue é redistribuído. Esta redistribuição causa o aumento do retorno venoso e é considerada a base para todas as modificações fisiológicas associadas à imersão (Bates, 1998, p. 06).

Ao contrário da água termo-neutra que não afeta a temperatura central, mudanças na temperatura da água podem trazer alterações no organismo. Durante os exercícios em água aquecida algumas mudanças fisiológicas, que ocorrem são: Aumento da frequência cardíaca, diminuição de edemas nas partes do corpo submersas, aumento da frequência respiratória, aumento do metabolismo muscular e relaxamento muscular geral (RUOTI, 2000, p. 07).

Dentre os benefícios terapêuticos dos exercícios em água aquecida, podemos citar: A redução à sensibilidade à dor, facilitação da movimentação articular, melhora a musculatura respiratória e melhora a consciência corporal e o equilíbrio (Idem).

2.7.6 Benefícios Terapêuticos dos Exercícios Aquáticos

Os efeitos terapêuticos desejados com os exercícios na água estão relacionados ao alívio do espasmo muscular e da dor, relaxamento, manutenção ou aumento da amplitude de movimento, reeducação dos músculos paralisados, fortalecimento dos músculos (força e resistência), melhora das atividades funcionais da marcha, aumento da circulação, integração sensório-motora, reforço da moral do paciente através do convívio social, atividades recreacionais e liberdade de movimento (JÚNIOR, 2005, p. 138). Redução da Sensibilidade à Dor: A flutuação age contra a gravidade e alivia o peso corporal, reduzindo as forças de compressão nas articulações. A água providencia apoio para os membros lesionados, o que permite obter uma posição confortável sem aumentar a dor. O ciclo da dor é interrompido. Os efeitos estimulantes da água aquecida promovem o relaxamento dos músculos espásticos, o que reduz o tensionamento muscular. A água aquecida “distrai” a dor, bombardeando o sistema nervoso. Durante a imersão em água aquecida, os estÌmulos sensoriais estão competindo com os est ímulos da dor; como resultado, a percepção de dor do paciente fica bloqueada. Esta redução na dor È uma das grandes vantagens da terapia aquática (BATES e HANSON, 1998, p. 07).

Relaxamento: A água aquecida provoca relaxamento das fibras musculares por meio do processo de condução entre a temperatura da água e da pele, por sua vez a pele, irá transmitir o calor até as estruturas mais internas, reduzindo a tensão muscular através do relaxamento das fibras musculares. Um outro aspecto importante é a redução das forças compressivas, pela força de empuxo, minimizando a ação do sistema tônico-postural. Desta forma os músculos responderão rapidamente ao relaxamento (JÚNIOR, 2005, p. 53-54).

Aumento da Facilidade do Movimento Articular: As propriedades físicas e o aquecimento da água desempenham um importante papel na melhoria e manutenção da amplitude de movimentos articulares. A flutuação da água diminui a compressão nas articulações doloridas e ajudam no movimento. A água providência apoio, reduzindo a necessidade de imobilização ou proteção. O movimento na água é mais fácil e reduz a dor. O aquecimento da água reduz a espasticidade, promove relaxamento e ajuda a preparar o tecido conjuntivo para ser alongado. Quando o tecido está alongado existe um risco menor de lesões e ainda de dor após o exercício (BATES e HANSON, 1998, p. 07).

Aumento da força: O aumento da força muscular é obtido pela resistência que a água produz no segmento do corpo que está imerso. As propriedades de fricção, viscosidade, pressão hidrostática e empuxo são as responsáveis pelo trabalho de força muscular. A água permite uma resistÍncia maior do que o ar (em torno de 700 vezes mais), permitindo que as articulações fiquem mais livres. As partes do corpo que estão submersas encontram resistência em todas as direções dos movimentos (JÚNIOR, 2005, p. 55).

Redução da força gravitacional: A água reduz os efeitos da gravidade. Quanto mais submerso, menores são as forças de compressão agindo sobre o corpo. Após uma lesão, o paciente pode ficar em pé e iniciar o treinamento da marcha e exercícios de fortalecimento antes que em terra, e sem se preocupar com possíveis prejuízos às estruturas em restabelecimento. Caminhar mais cedo melhora o equilíbrio e aumenta o tônus muscular (BATES e HANSON, 1998, p. 08).

Aumento da Circulação: Após a imersão, a pele começa a absorver o calor da água. O aumento da temperatura da pele é repassado às estruturas internas do corpo, produzindo vasodilatação. A vasodilatação faz aumentar o aporte de sangue que circula na periferia. A dilatação dos vasos, juntamente com os efeitos produzidos pelos exercícios, aumenta o suprimento sanguíneo para os músculos. Desta forma, os fluídos dos tecidos movimentam-se livremente nas estruturas lesionadas removendo os metabólitos retidos, aumentando a nutrição e ajudando a aumentar a velocidade do processo de cicatrização, sendo este processo fortemente influenciado pela pressão hidrostática (JÚNIOR, 2005, p. 56).

Melhoria da Musculatura Respiratória: Com a água na altura do peito, existe um aumento da pressão hidrostática nas paredes do peito e abdominais ao respirar. A água faz resistência à inspiração. Isto fica mais evidente em pacientes com a capacidade vital baixa (abaixo de 1500ml), em pessoas frágeis na maturidade, e em pacientes cardíacos. A musculatura respiratória espástica relaxa devido ao aquecimento neutro que a água aquecida propicia (BATES e HANSON, 1998, p. 08).

Melhoria da Integração Sensório - Motora: Na água, os sentidos da visão, tato e propriocepção são estimulados, pois a pressão da água exerce uma força sobre os mecanorreceptores da pele (Meisser e Merkel) que de maneira superficial ou profunda estimularão o corpúsculo. Os corpúsculos de Krause e Ruffini, localizados também na pele, respondem ao estímulo do frio e calor, respectivamente, estando controlado pelo hipotálamo anterior e posterior. As estimulações dos mecanorreceptores produzem informações sensoriais que informarão as condições de pressão e temperatura, para que o organismo reaja as mudanças ocorridas (JÚNIOR, 2005, p. 57).

Melhoria da Consciência Corporal, Equilíbrio e Estabilidade do Tronco: A água aquecida estimula a consciência da movimentação da partes do corpo e propicia um meio ideal para a reeducação dos músculos envolvidos. As propriedades de apoio da água dão aos pacientes com pouco equilíbrio tempo para reagir quando tendem a cair utilizando a diminuição da velocidade de movimento na água. Os estímulos vestibulares ajudam a melhorar a resposta de equilíbrio, pela estimulação dos músculos antigravidade localizados nas extremidades e no tronco. A estabilização durante o exercício pode também ser obtida com o uso de corrimãos, barras paralelas, bancos usados sob a água (hidrostep), cadeiras submersas, bóias e outros equipamentos (BATES e HANSON, 1998, p. 10).

Reforço da Moral e Liberdade de Movimento: O meio aquático proporciona um maior relaxamento ao paciente e faz com que ele sinta uma liberdade de movimento, o que ajuda na reabilitação. Os riscos de quedas diminuem e, com isso, o medo também. Os exercícios de grupos encorajam os pacientes e trazem apoio e motivação a todos os participantes do programa. O prazer da terapia aquática dá ao indivíduo sensação de relaxamento, leveza, liberdade e experimento, tornando as sessões mais agradáveis e promovendo a interação social (JÚNIOR, 2005, p. 65).

2.7.7 Hidrocinesioterapia na Escoliose Idiopática Tóraco Lombar

A coluna vertebral, por ser o suporte do corpo, é a mais prejudicada com sobrecargas, fazendo com que haja um aumento significativo de problemas posturais em toda a população mundial. Adaptações adotadas durante a vida, desde a infância, são influenciadas por modelos imperfeitos que acabam sendo integrados. As crianças em idade escolar possuem padrões de postura ao sentar, carregar mochilas e até da marcha inadequada, bem como a permanência na postura sentada por até 6horas, com curtos intervalos em pé, o que pode causar fadiga, dores e até mesmo alterações posturais. No decorrer dos anos, o corpo adapta-se a qualquer postura utilizada por longos períodos (REGO e SCARTONI, 2008).

Para RAMOS et al (2006), grande parte dos problemas posturais tem origem na infância, principalmente os que têm relação com a coluna vertebral, podendo ser causados por fatores emocionais, sócio-culturais, traumatismos ou fatores hereditários. A escoliose, por se tratar de uma enfermidade grave, quase sempre benigna, antiestética, provoca deformidades que comprometem o aspecto e a qualidade de vida, além de poder se tornar uma doença grave e até mortal se vier a comprometer as funções cardiorrespiratórias (TRIBASTONE, 2001).

BASSANI et al (2008) afirma que, a escoliose traz desequilíbrios de força e comprimento musculares no tronco, fazendo com que os músculos do lado côncavo fiquem contraídos, e do lado convexo, alongados, causando assimetria muscular. Por esse motivo, é necessário que se faça uma avaliação fidedigna no que diz respeito à tomada de decisões e também na prevenção de intercorrências, para interferir na progressão desta deformidade.

As propriedades físicas da água têm um efeito direto no corpo dentro do ambiente aquático. Por esta razão, tais propriedades possuem uma importância clínica na prevenção de determinadas patologias, como é o caso da escoliose.

A expansão e a inclusão da hidrocinesioterapia na fisioterapia teve como conseqüência um grande aumento no corpo de pesquisa e de informação disponível para os fisioterapeutas que tem a oportunidade de adicionar a hidrocinesioterapia como forma de tratamento ao seu repertório clínico (TECKLIN, 2002).

A flutuabilidade tem um papel signficativo na evolução do estado de sustentação de peso na água. Essa evolução efetuada na água além de ser mais confortável e mais segura, é também mais facilmente quantificável que qualquer outra técnica usada para a determinação clínica durante a sustentação de peso em terra firme. As atividades verticais em suspensão na parte funda da piscina possibilitam que sejam realizados exercícios sem nenhuma sustentação de peso e com o mínimo de efeitos da gravidade sobre o corpo.

Clinicamente, o uso do ambiente aquático de menor carga articular possibilita uma reabilitação mais precoce e um trabalho preventivo mais seguro e mais confortável, pois a descarga de peso sobre as articulações é bem significativa.

A flutuabilidade tem uma importância clínica fundamental, pois dá ao paciente uma ausência relativa de peso e retira as cargas das articulações, permitindo a realização de movimentos ativos com maior facilidade. Além disso, permite também ao profissional um acesso tridimensional ao paciente.

A facilidade da realização de movimentos na água, ou seja, a liberdade do movimento nos diferentes planos e eixos, mesmo estando debilitado, faz da hidrocinesioterapia uma terapêutica eficaz no programa de reabilitação aquática para as disfunções do sistema da coluna vertebral. Vários recursos são usados pela fisioterapia para o tratamento da escoliose idiopática, sua elegibilidade irá depender do quadro clínico do paciente e da avaliação realiza da pelo fisioterapeuta. Segundo Calliet apud Caetano, Mesquita, Lopes e Cols (2006), aponta a hidrocinesioterapia como um tratamento eficaz para a escoliose.

De acordo com Mackenzie apud Caetano, Mesquita, Lopes e Cols (2006) relata que o tratamento aquático enfatiza a redução da dor lombar e do espasmos muscular por meio da água morna, tração em água profunda, alongamentos e movimentos repetidos até a amplitude máxima que centraliza a dor lombar e finalmente a elimina.

Para FILHO (2000), o tratamento não é feito visando apenas a coluna vertebral, e sim, globalidade do ser. Ele afirma que, hoje, os métodos estão associados. Sabe-se que os quadros álgicos, somados à manutenção da postura ereta e prevenção dos ângulos da curvatura tornaram-se pontos chaves para o tratamento mais apropriado a cada caso. A hidrocinesioterapia é utilizada para manutenção por tempo mais prolongado da ausência do quadro álgico, estabilizando as curvaturas. Isso faz com que haja melhora significativa da postura corporal, além de aumentar a auto-estima, prevenir seqüelas graves circulatórias e respiratórias, favorecendo a qualidade de vida.

Capítulo III

3. Metodologia da Pesquisa

Porquanto, a pesquisa em alvo, foi desenvolvida tendo em vista o material analisado, posto que da leitura dos livros e artigos científicos, pode-se aperfeiçoar o conceito da patologia estudada e mais, trazer ao público alvo maiores explicações e elucidações feitas quanto a matéria do estudo científico. Neste sentido foram utilizados diversos livros explicativos, cujo quais foram comparados analiticamente, fazendo quando necessário, alusão a problemática apresentada.

3.1 Métodos utilizados na pesquisa

Os métodos apresentados neste trabalho baseiam-se especificamente na análise do material coletado, tais como, livros e artigos científicos, logo, usou-se para tanto os métodos comparativo e indutivo. Procurando garantir a eficácia e a importância do tema abordado, sendo este um recurso ficoterapêutico.

3.2 Tipos de pesquisa

Tendo em vista a complexidade técnica do assunto tratado, a pesquisa teve por alvo a utilização de livros especializados e artigos científicos, sendo um trabalho baseado em referências bibliográficas.

3.3 Fontes de pesquisa

Privilegiou-se a fonte literal, ressaltando-se a importância dada ao estudo do estado patológico, tratado por diversos autores.

3.4 Instrumentos de coletas de dados

O instrumento utilizado na coleta de dados são livros de acervo particular, jornais e revistas médicas, periódicos bem como a utilização de artigos científicos pesquisados pela internet.

3.5 Análise de dados

O procedimento para coleta de dados foi através de bibliografias de forma exploratória, onde foram explorados e analisados os textos aqui utilizados.

3.6 Bibliotecas visitadas

Biblioteca da Universidade Veiga de Almeida - Campus Cabo Frio, Universidade

Estácio de Sá – Campus Rio de Janeiro e Universidade Plínio Leite – Campus Niterói.

Capítulo IV

Conclusão

A utilização da hidrocinesioterapia para auxiliar no tratamento da escoliose idiopática tóraco lombar pode ser considerada uma revolução. A piscina é um ambiente favorável à reabilitação e constitui uma excelente alternativa para auxiliar os terapeutas no tratamento das lesões causadoras de dor na coluna lombar, bem como utilizá-la na prevenção das disfunções e alterações musculoesqueléticas que acometem grande parte da população. Na piscina o fortalecimento muscular pode ser realizado facilmente em virtude da grande variedade de posições possíveis que permitem exercícios assistidos, suportados ou resistidos pela flutuação. Tal fato permite observar e chegar a um consenso de que usando a água como proposta para dinamizar o tratamento de reabilitação ou de prevenção, devido as peculiaridades que este meio oferece e utilizando-se dos conhecimentos anatômicos, biomecânicos e fisiológicos, é possível criar diversas situações para a prática de qualquer atividade motora e com isso traçar objetivos que se quer alcançar quando a proposta é o bemestar e melhoria na qualidade de vida destes indivíduos.

Referências

BANDY, Willian D.; SONDERS, Bárbara. Exercício terapêutico: técnicas para intervenção. Tradução Fernando Diniz Mundim. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001; 361 p. Tradução de: Therapeutic Exercice: Techniques for Intervention.

BASSANI, E. et al. Avaliação da Ativação Neuromuscular em Indivíduos com Escoliose Através da Eletromiografia de Superfície. Revista Brasileira de Fisioterapia. São Carlos, v.12, n.1, 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141335552008000100004&lng=& nrm=iso>. Acesso em: 17 Set 2008.

BATES, Andréa; HANSON, Norm. Exercícios aquáticos terapêuticos. Tradução Profª Mercês Nogueira Paulo. São Paulo: Manole, 1998; 320 p. Tradução de: Aquatic Exercise Therapy.

BIENFAIT, M. Os desequilíbrios estáticos – Fisiologia, patologia e tratamento fisioterápico. São Paulo: Summus editorial, 1993.

BIOT, B.; BERNARD, J. C.; MARTY, C.; TOUZEAU, C.; STORTZ, M. Escoliosis. Encyclopèdie Médico-Chirurgicale, Paris, n. 82, p. 01-06, 2002.

BLOUNT, WP. Non-operative treatment of scoliosis. In: AAOS. Symposium on the spine. St. Louis, Mosby, 1967.

BRADFORD, D. S. et al. Escoliose e outras deformidades da coluna. São Paulo: Santos, 1994. p. 10-15.

BRUSQUINI, Sergio. Ortopedia Pediátrica – São Paulo: Atheneu, 1993.

CAETANO, Lenita F., MESQUITA, Michelle G. e cols. Hidrocinesioterapia na redução da lesão lombar avaliada através dos níveis de hidroxiprolina e dor. Fitness e Performance Journal, Rio de Janeiro, volume 5, nº 1, p. 238-43, Janeiro/Fevereiro 2006.

CAILLIET, R. Escoliose diagnóstico e tratamento. São Paulo: Manole, 1979.

CAMPION, Margaret Reid. Hidroterapia: princípios e prática. Tradução Dra Mônica Conrado Lange. Barueri, São Paulo: Manole, 2000; 332 p. Tradução de: Hidrotherapy: Priciples and Practice.

CHAN, A; MOLLER, J; VIMPANI, G; PATERSON, D; SOUTHWOOD, R;

SUTHERLAND, A. The case for scoliosis screening in australian adolescents. Med J Aust, 1986; 145(8): 379-383.

COILLARD, C.; RIVARD, C. H. Vertebral deformities and scoliosis. Eur. Spine, v. p. 91- 100, 1996.

DURIGON, O. F. S. Postura: uma visão integrada. In: Apostila do curso Postural, Módulo 1, São Paulo, fev., 2003.

FALAVIGNA, A; RIGUESSO, N; ORLANDO, P; MAURÍCIO, A; FRANCESCHINI;

FREITAS JUNIOR, Gutemberg C. A Cura pela água. Ed Rio de Janeiro, 2005, p.29-32.

FILHO, L. M. S. Fisioterapia da Escoliose Idiopática. 1ª ed. RJ: EPUB, 2000.

HALL, Carie M; BRODY, Lori Therin. Exercício terapêutico: na busca da função. Tradução Giuseppe Taranto 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007; 786 p. Tradução de: Therapeutic Exercise: Moving Toward Function.

HAMILL, J.; KNUTZEN, K. M. Bases Biomecânicas do movimento humano, São Paulo: Manole, 1999.

JÚNIOR, Gutemberg de Castro Freitas. A Cura pela Água - hidrocinesioterapia. Rio de Janeiro: Editora Rio, 2005; p. 184.

KAPANDJI, A . I., Fisiologia Articular, volume 3, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2000. p. 82-84.

KISNER, Coralyn., COLBY, Lynn A . Exercícos terapêuticos, 4 ª ed. Manole, São Paulo, 2005. p.598-600.

KNOPLICH J. Enfermidades da Coluna Vertebral. 3ª Ed. São Paulo: Medgraf editora, 2003.

LENKE, LG; BRIDWELL, KH; BALDUS, C. Contrel-Dubousset instrumentation for adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg 1992; 74A: 1056-1067.

LONSTEIN, JE; CARLSON, MJ. The prediction of the curve progression in untreated idiopathic scoliosis during growth. J Bone Joint Surg 1984; 66-A:1061-1071.

MACEDO, RD; FONTES, BPCS; FALCON, RS; PEDROSA, LOG; LEAL, JS. Initial evaluation of the use of the pedicle screws on management of deformities. Presented at the Spineweek, 2004 Annual Meeting of the Spine Society of Europe, Porto, May 30- June 5, 2004.

MAGEE, David J. Avaliação musculoesquelética. Tradução Dr Marcos Ikeda. 4. ed. Barueri, São Paulo: Manole, 2005, p. 422. Tradução de: Orthopedic Physical Assessment, Fourth Edit ion.

MARQUES, A. P. Escoliose tratada com Reeducação Postural Global. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, São Paulo, v. 3, n. 1, p. 65-68, jan/dez, 1996.

McMASTER, MJ; DAVID, CV. Hemivertebra as a cause of scoliosis: A study of 104 patients. J Bone Joint Surg, 1986; 68-B:588-595.

McMASTER, MJ. Occult intraspinal anomalities and congenital spine abnormalities. J Pediatr Orthop, 1991; 11: 36.

MIRAMAND, Y. Princípios e técnicas de reeducação tridimensional da Escoliose idiopática debutante. Rev. Coluna Fisioterápica, São Paulo, n. 1, v. 1, p. 02-09, 2001.

MOE, JH; BRADFORD, DS; WINTER, RB; LONSTEIN, JE. Scoliosis and other spinal deformities. Philadelphia, WB Saunders Company, 1978.

MOLINA, A. I.; CAMARGO, O. P. O tratamento da criança com escoliose por alongamento muscular. Fisioterapia Brasil, Rio de Janeiro, v. 4, n. 5, p. 369-72, set/out, 2003.

NACHEMSON, AL; PETERSON, LE. Effectiveness of treatment with a brace in girls who have adolescent idiopathic scoliosis: A prospective, controlled study based on data from the Brace Study of the Scoliosis Research Society. J Bone Joint Surg 1995; 77A: 815-822. Wynne-Davis R. Familial (idiopathic) scoliosis. A family survey. J Bone Joint Surg 1968; 50-B: 24-30.

PAULO, R; Acesso Anterior para pacientes com fraturas traumáticas do tipo compressão do segmento toraco - lombar (T11 a L2); Rev. Neuropsiquiatria: n.65(3b):906-911, Set. 2007.

PESSOA, C.; REBOUÇAS, L. Iso-Stretching evolução e adaptação do homem à Postura ereta. Disponível em: <http://www.fisiointerativa.hpg.ig.com.br/alongamentos/iso7.html> Acesso em: 15 abr. 2009.

RAMOS, E, et al. Análise Cinemática da Marcha em Portador de Escoliose Idiopática. Rev.Bras. de Cineantropometria & Desempenho Humano. Vol.8, n.3, 85-92, 2006. Disponível em: <http://66.102.1.104/scholar?hl=ptBR&lr=&q=cache:ndeCjywMf0J:www.rbcdh.ufsc.br/Dow nloadArtigo.do%3Fartig%3D305+escoliose+artigo>. Acesso em: 16 Set 2008.

REDONDO, B. Iso Stretching: A ginástica da coluna, Piracicaba: Chiron, 2001.

REGO, A. R. O. N; SCARTONI, F. R. Alterações Posturais de Alunos de 5ª a 6ª séries do Ensino Fundamental. Fitness Performance Journal. Vol7, n.1, 10-15, Jan/ Fev, RJ, 2008. Disponível em: <http://www.fpjournal.org.br/painel/arquivos/35102%20Alteracoes%20Posturais%20Rev%201%20-%202008.pdf>. Acesso em: 16 Set 2008.

RENSHAW TS. Screening school children for scoliosis. Clin Orthop Rel Res 1988; 229: 26-33.

RICARD, F. Las escoliosis. In: _____. Tratado de Radiologia Osteopática del Raquis, Madrid: Panamericana, 1999. p. 269-77.

ROCHA, LEM. Escolioses Idiopáticas. Acta Ortoped Pediátr. Rio de Janeiro: Revinter; 2004.

RUOTI, Richard G; MORRIS, David M; COLE, Andrew J. Reabilitação aquática. Tradução Dr Nelson Gomes de Oliveira. São Paulo: Manole, 2000, 463 p. Tradução de: Aquatic Rehabilitation.

SANTOS, A. Diagnóstico postural precoce. Disponível em: <http://www.centrodesaopaulo.com.br/artigos/artigos7.htm> Acesso em: 10 jun. 2009.

SCHROTH, C. L. Introduction to the three-dimensional Scoliosis treatment according to Schroth. Physiotherapy, Londres, v. 78, n. 11, p. 810-15, nov., 1992. Scoliosis Research Society. Report of the prevalence and natural history committee. Presented at the 17th Annual Meeting of the Scoliosis Research Society, Denver Sept. 1982; 22-25.

SIZINIO, H.; XAVIER, R.; PARDINI, A. G. et al. Ortopedia e Traumatología: Princípios e técnicas. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2003.

SKINNER, HB. Current: Diagnosis and Treatment in Orthopedics. Norwalk, Appleton & Lange, 1995.

SMITH, T. J.; FERNIE, G. R. Functional biomechanics of the spine. Spine, v. 16, p. 1197- 03, 1991.

SOUCHARD, P. E. O papel biomecânico dos músculos espinhais: sua implicação na escoliose. Fisioterapia Brasil, Rio de Janeiro, v. 2, n. 6, p. 369-78, nov/dez, 2001.

TACHDJIAN, Mihran. Ortopedia Pediátrica – México: Interamericana, 1995.

TECKLIN, Jan Sthephen. Fisioterapia pediátrica. Tradução Adriana Martins Barros Alves. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002; 479 p. Tradução de: Pediatric physical therapy.

TOUZEAU, C.; STORTZ, M.; BIOT, B.; BERNARD, J. C. Escoliosis idiopática durante el período de crecimiento. Encyclopèdie Médico-Chirurgicale, Paris, n. 82, p. 14-20, 2002.

TRIBASTONE, F. Tratado de Exercícios Corretivos – aplicados à reeducação motora postural. 1ª ed. SP: Manole, 2001.

WEISS, H. R. The progression of idiopathic Scoliosis under the influence of a Physiotherapy Reabilitation programme. Physiotherapy, Londres, v. 78, n. 11, p. 815-21, nov., 1992.

Anexos

Teste de Adams com a fisioterapeuta atrás e a imagem da gibosidade torácica direita

Fonte: SANTOS, 2003.

Fonte: SANTOS, 2003.

Biomecânica da Coluna Lombar

Fonte: KAPANDJI, 2000.

Coluna Vertebral

Fonte: KISNER e COLBY, 2005.

Variedade de coletes usados na actualidade no tratamento conservador da Escoliose.

Fonte: MAGEE, 2005.

Exercícios feitos na água

Fonte: AUTORIZADO

Fonte: AUTORIZADO

Fonte: AUTORIZADO

Fonte: AUTORIZADO

Fonte: AUTORIZADO

Fonte: AUTORIZADO

Fonte: AUTORIZADO

Fonte: AUTORIZADO

Fonte: AUTORIZADO

Fonte: AUTORIZADO

Fonte: AUTORIZADO

Fonte: AUTORIZADO

Obs:
- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo é de seu autor.
- Publicado em 19/11/2010.